Die laparoskopische Operation von gutartigen Tumoren der Eierstöcke (Ovarialtumore)

Allgemeines
Fall 1 Operation

Wird durch Ultraschall, CT (Computertomographie) oder NMR (Kernspinn-Tomographie) ein Ovarialtumor festgestellt, muss dieser operativ entfernt werden. Das Alter der Patientin und die Dignität des Tumors entscheiden über eine mögliche Erhaltung des betroffenen Eierstockes. Grosse oder verdächtige Tumore müssen in der Regel durch eine Adnektomie, d.h. die völlige Entfernung des betroffenen Eierstockes, entfernt werden.

Großer gutartiger, zystischer Tumor des rechten Eier-stockes, sog. „muzinöses Zystadenom“ (im Vergleich normaler Eierstock links (34 Jahre).

Großer gutartiger, teils solider, teils zystischer Tumor des linken Eierstockes, sog. „Dermoid oder reifes Teratom“ (43 Jahre).

Großer gutartiger, teils solider, teils zystischer Tumor des rechten Eierstockes, sog. „multilokuläres, seröses Zystadenofibrom“ (71 Jahre).

Großer gutartiger, zystischer Tumor des linken Eierstockes, sog. „seröses Zystadenom“ (51 Jahre).

Tumore der Adnexen sind äußerst vielfältig, auch prä-operativ suspekt erscheinende Befunde sind letztendlich doch in der Regel gutartige Varianten, die Inzidenz von Ovarialkarzinomen liegt bei 10.000 Fällen pro Jahr und ist somit das seltenste gynäkologische Karzinom. Deswegen bevorzugen wir ein „zweizeitiges Vorgehen“, d.h. zuerst wird nur der Tumor entfernt und eine Schnellschnitthistologie zugeführt. Stellt sich dabei heraus, dass der Tumor maligne ist, muss allerdings unverzüglich die Längsschnitt-Laparotomie zur Radikal-Operation angeschlossen werden: Entfernung der Gebärmutter und des anderen Eierstockes, Entfernung des großen Netzes (Omentektomie) und des Blinddarmes (Appendektomie), Entfernung der pelvinen und paraaortalen Lymphknoten (Lymphonodektomie).

Der entfernte Tumor muss sofort einer sog. Schnellschnitthistologie zugeführt werden, d.h. der feingeweblichen Begutachtung eines Gefrierschnittes, um kurzfristig über das weitere operative Vorgehen, d.h. einer Erweiterung der Operation innerhalb kürzester Frist, entscheiden zu können.

Die Vorteile der Laparoskopie liegen in der Vermeidung von größeren und unschönen Bauchschnitten mit scharfer Durchtrennung der Bauchdecken, einer guten Übersicht im gesamten Bauchraum, der lupenoptischen Vergrößerung bei der Präparation, der schnelleren postoperativen Erholungszeit, der kürzeren Krankenhausverweildauer und der danach wesentlich schneller wiederhergestellten Gesundheit. Das operative Vorgehen entspricht in allen seinen Schritten im Wesentlichen dem Vorgehen beim abdominalen Zugang. Allerdings sind aufwendige technische Ausrüstungen (3-Chip-Videokamera, Übertragungsmonitor), spezielle Operationsinstrumente (z.B. Ultraschallmesser) und Nahtmaterial notwendig, um den Eingriff endoskopisch bzw. minimal-invasiv durchführen zu können.

Die Dauer des Eingriffes beträgt je nach Schwierigkeitsgrad (Größe des Tumors, gleichzeitige Hysterektomie, Verwachsungen) ca. 60-120 min. Der Blutverlust ist äußerst gering und liegt oft unter der Menge der Blutuntersuchungen vor dem Eingriff.

Die feingewebliche Untersuchung entscheidet über das weitere Vorgehen. Handelt es sich um gutartige Tumoren folgen keine weiteren operativen Maßnahmen, handelt es sich um einen „Borderline-Tumor“ (Übergang von gut- zu bösartig) wird in Abhängigkeit vom Alter oder Kinderwunsch die Entfernung der Gegenseite und der Gebärmutter empfohlen, handelt es sich um einen eindeutig bösartigen Tumor, muss innerhalb einiger Tage die Radikal-Operation angeschlossen werden, danach meistens eine Chemotherapie.

Außer in Notfallsituationen, in denen sofort ohne weitere Vorbereitungen operiert werden muss, wird nach einem prä-operativen Tag (Labor, klinische Untersuchung, Ultraschalluntersuchung, Aufklärungsgespräch mit dem Operateur, Gespräch und Prämedikation durch den Anästhesisten usw.) am darauf folgenden Morgen operiert. Die Krankenhausverweildauer nach dem Eingriff beträgt 2-5 Tage, durchschnittlich etwa 4 Tage. Nach der Entlassung wird eine häusliche Schonzeit von 10-14 Tagen empfohlen.

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Fall 1 Operation

Zunächst werden die zuführenden Gefäße (Arterie und Vene am Infundibulum pelvicum) bipolar verschorft und durchtrennt. Gelegentlich muss der gesamte Retroperitonealraum eröffnet und präpariert werden, um den Harnleiter darzustellen. Insbesondere bei Endometriose-Tumoren finden sich Vernarbungen zwischen Tumor und Harnleiter.	Dabei muss auf den Verlauf des Harnleiters geachtet werden, um diesen nicht versehentlich zu beschädigen. Der Harnleiter verläuft manchmal unmittelbar am Tumor entlang und muss vorsichtig abgeschoben werden. Derselbe Fall nach völliger Entfernung des Eierstock-Tumors mit intaktem Harnleiter.
Ob gleichzeitig eine Hysterektomie und die Entfernung des anderen Eierstockes erfolgen, hängt vom Alter der Patientin und der Art des Tumors ab. Entscheidend ist die völlige Entfernung des Tumors, ohne dass dieser zerstückelt wird oder versehentlich platzt. Der Tumor wird im sicheren Schutz des Beutels gefahrlos an die Bauchdecken gezogen.	Gleicher Fall: laparoskopische Entfernung der Gebärmutter und des rechten Eierstockes über die Scheide, der linke Eierstock wurde belassen. Die Bergung der meistens mit Flüssigkeit gefüllten Tumore erfolgt in einem sog. „Endobag“, einer Plastiktüte, die in den Bauchraum eingeführt wird. Anschließend kann die Flüssigkeit des Tumors mit einer Punktionskanüle abgesaugt werden.
Der so verkleinerte zystische Tumor kann nun problemlos im Beutel über den unteren mittleren Einstich entfernt werden. Besteht der Tumor mehr aus festen Gewebsanteilen, muss gelegentlich die untere mittlere Inzision erweitert werden, um Platz zu schaffen. Nach Entfernung des Ovarialtumors verbleibt nur eine kleine Wunde im Bereich der Beckenwand, die nicht weiter vernäht werden muss.	Das eigentliche Tumorgewebe ist meistens nur ein derber Zystensack, sind darin auffällige Wucherungen zu sehen, muss sofort histologisch untersucht werden. Die meistens nur 4-5 cm großen Schnitte werden stumpf erweitert, die Vorteile des laparoskopischen Vorgehens bleiben voll erhalten. Nach 6 Monaten ist noch nicht einmal eine Narbe im operierten Bereich zu erkennen.

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