Die Laparoskopische Myomenukleation

Die Myomenukleation, d.h. die Entfernung von gutartigen Geschwulsten aus der Gebärmutter bei Erhaltung derselben (organerhaltendes Vorgehen), ist nicht nur eine sinnvolle Alternative zur Entfernung der gesamten Gebärmutter bei starken Beschwerden (Schmerzen, Blutungsstörungen), sondern auch ein segensreicher Eingriff bei Kinderlosigkeit, die durch Myome bedingt ist.

Uterus mit großem intramuralen Fundusmyom mit Druckbeschwerden auf die Blase und Blutungsstörungen, 41 Jahre (Fall1)

Uterus mit multiplen intramuralen und subserösen Myomen (sog. „Kartoffelsack-Uterus“) und Kinderlosigkeit, 37 Jahre (Fall 3)

Uterus mit großem intramuralen Hinterwandmyom und Druckbeschwerden auf den Darm und Völlegefühle, 42 Jahre (Fall 2)

Großes intraligamentäres Myom mit Druck auf die Nerven und Gefäße der rechten Beckenwand, Wunsch nach Erhalt des Uterus, 46 Jahre (Fall 4)

Neben der Möglichkeit, Myome aus der Gebärmutterhöhle durch eine operative Hysteroskopie zu entfernen, bietet die operative Laparoskopie heutzutage auch die Möglichkeit, ohne Bauchschnitt die meisten Myome minimal-invasiv zu entfernen. Gelegentlich müssen beide Verfahren kombiniert werden.

Die Vorteile der Laparoskopie liegen in der Vermeidung von größeren und unschönen Bauchschnitten mit scharfer Durchtrennung der Bauchdecken, einer guten Übersicht im gesamten Bauchraum, der lupenoptischen Vergrößerung bei der Präparation, der schnelleren postoperativen Erholungszeit, der kürzeren Krankenhausverweildauer und der danach wesentlich schneller wiederhergestellten Gesundheit.

Die Risiken bzw. Komplikationen entsprechen den anderen abdominalen Zugangswegen und liegen im Eingriff selbst begründet: Verletzungen von Nachbarnorganen (Harnleiter, Blase oder Darm), Blutungen und postoperativen Infektionen.

Das operative Vorgehen entspricht in allen seinen Schritten im Wesentlichen dem Vorgehen beim abdominalen oder vaginalen Zugangsweg. Allerdings sind aufwendige technische Ausrüstungen (3-Chip-Videokamera, Übertragungsmonitor), spezielle Operationsinstrumente (z.B. Ultraschallmesser und –Scheren) und Nahtmaterial (Stapler, Klammergeräte) notwendig, um den Eingriff endoskopisch* bzw. minimal-invasiv* durchführen zu können. Nur Dank des großen technischen Fortschrittes in den letzten zehn Jahren können diese Eingriffe nun routinemäßig durchgeführt werden.

Subseröse Myome: Diese Myome liegen der eigentlichen Gebärmutter-muskulatur eher auf, sie sind nur noch von einer bauch-fellähnlichen dünnen Haut überzogen. Die Gebärmutter-muskulatur selbst bzw. die Funktionsfähigkeit der Gebär-mutter ist durch diese Myome wenig beeinträchtigt. Dennoch können auch diese Myome durch ihre Größe zu Beschwerden führen wie Druckgefühl auf Blase und Darm sowie Unfruchtbarkeit.

Intramurale Myome: Diese Myome liegen tief in der Gebärmuttermuskulatur, werden also von gesunden Anteilen der Gebärmutter-muskulatur umgeben, die bei der Operation gespalten werden muss. Dort können sie bedingt durch die Beeinträchtigung der Funktion der Gebärmuttermuskulatur zu Blutungsstörungen, Unfruchtbarkeit und Schmerzen führen.

Multiple Myome: In manchen Fällen kann die Gebärmuttermuskulatur derart von Myomen durchsetzt sein ("Kartoffel-sackuterus“), dass kaum noch gesundes Gewebe bzw. Gebärmuttermuskulatur erhalten ist. Dies kann dazu führen, dass diese Myome gelegentlich nur in mehreren operativen Sitzungen entfernt werden müssen, um gesundes Gebärmutter-gewebe erhalten zu können. Manchmal kann allerdings die Gebärmutter als funktions-fähiges und gesundes Organ nicht erhalten und muss entfernt werden.

Gestielte und intra-ligamentäre Myome: Diese Myome stehen in keiner Beziehung zur Gebärmutter-muskulatur und verursachen daher wenig Beschwerden. Entwickeln sich diese Myome aber in das an die Gebär-mutter angrenzende Binde-gewebe des kleinen Beckens, können sie dort zu Beschwer-den durch Druck auf die dortigen Organe führen (Blase, Darm oder Harnleiter)

Mit einer Ultraschallkugel wird die Gebärmutterwand (Myometrium) eingeschnitten (Fall 2). Die Kapsel des Myoms wird dargestellt und gespalten, das Myometrium vorwiegend stumpf abgestreift (Fall 1). Bei dem intraligamentären Myom muss nur der peritoneale Überzug inzidiert werden, nach Fassen des Myoms kann es herausluxiert werden (Fall 4).	Dabei werden die oft sehr gut durchbluteten Gefäße der Gebärmutterwand und der Myomkapsel koaguliert (Fall 1). Nach Fassen des Myoms mit einer kräftigen Zange wird es schrittweise ausgeschält, gefäßreiche Stränge werden mit dem Ultraschallmesser durchtrennt (Fall 2). In der Tiefe müssen bei intraligamentären Myomen allerdings Harnleiter und große Gefäße freigelegt werden, um Verletzungen zu vermeiden (Fall 4).
Die Basis des Myoms wird sorgfältig zur Vermeidung von stärkeren Blutungen mit dem Ultraschallmesser koagulierend durchtrennt (Fall 2). Bei mehreren Myomen müssen zwischenzeitlich immer wieder die Wunden durch Naht verschlossen werden (Fall 3). Die Entfernung der z.T. 10 cm großen Myome erfolgt mit dem elektrischen „Morcellator“ durch ein rotierendes Messer (Fall 2).	Die Gebärmutterwand muss sofort mit einer kräftigen Naht verschlossen werden, um die Blutungsmenge zu verringern (Fall 2). Um die zahlreichen Myome während des Eingriffes nicht in der Bauchhöhle zu verlieren, werden sie in einem Plastiksäckchen deponiert (Fall 3). Damit werden z.T. hunderte von „Gewebsstanzen“ geschnitten, die problemlos über die Führungshülsen entfernt werden können (Fall 1).
Die extrahierten Myomschnipsel werden gesammelt, um sie einer feingeweblichen Untersuchung zuzuführen (Fall 2). Entscheidend, insbesondere bei der laparoskopischen Myomenukleation, ist eine gute Nahttechnik (Fall 1). Auch bei den intraligamentären Myomen muss am Ende des Eingriffes die Integrität des Bauchfellüberzuges wieder hergestellt werden (Fall 4).	Kleinere, multiple Myome können nach geringfügiger Erweiterung der Inzisionen in der Bauchdecke aus Zeitgründen komplett entfernt werden (Fall 3). Damit wird frühen Komplikationen wie Blutergüssen oder späten Komplikationen wie Rupturen bei einer Schwangerschaft vorgebeugt (Fall 2). Selbstverständlich hat die laparoskopische Myomenu-kleation Grenzen: sehr große Myome können nur mit Bauchschnitt erfolgreich und sicher operiert werden.

Die Dauer des Eingriffes beträgt je nach Schwierigkeitsgrad (Größe, Lage und Anzahl der Myome) zwischen 45 und 180 Minuten. Der Blutverlust beträgt ca. 100 bis 500 ml so dass nur bei sehr schlechten Ausgangswerten (Hämoglobin-Werte unter 8 g/dl) gelegentlich mit Bluttransfusionen gerechnet werden muss. Bei normalen Werten ist eine Eigenblutspende nicht erforderlich. Auch eine Vorbehandlung mit Hormonen (zur Verkleinerung der Myome) ist nur noch selten nötig.

Nach einer prä-operativen bzw. prä-stationären Vorstellung zur Vorbereitung (Labor, klinische Untersuchung, Ultraschalluntersuchung, Aufklärungsgespräch mit dem Operateur, Darmvorbereitung, Gespräch und Prämedikation durch den Anästhesisten usw.) wird am darauffolgenden Morgen operiert. Die Krankenhausverweildauer nach dem Eingriff beträgt 3-6 Tage, durchschnittlich etwa 4 Tage. Nach der Entlassung wird eine häusliche Schonzeit von 10-14 Tagen empfohlen, bei anstrengender beruflicher Tätigkeit gelegentlich auch 3-4 Wochen.

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