Die laparoskopische Sacrokolpopexie (Sacropexie)

Grund für eine Senkung des Beckenboden und der dort liegenden Organe (Blase, Darm, Gebärmutter und Scheidenende) kann einerseits eine Bindegewebsschwäche als Veranlagung sein, andererseits aber auch durch vorausgegangene schwere Geburten (grosse Kinder, Zangengeburten) oder durch große körperliche Belastung sein. Oft kann eine Senkung des Scheidenendes viele Jahre nach der Entfernung der Gebärmutter auftreten.

Liegt eine Senkung des Scheidenendes mit einer geringen Beteiligung der Blase oder des Enddarmes vor, kann bei Beschwerden oder Hervortreten des Scheidenendes vor den Scheideneingang dieses wieder in den Bauchraum verlagert werden. Das Scheidenende wird dabei, um die Entfernung zu überbrücken, mit einem breiten Kunststoffnetz am Kreuzbein oder Steißbein fixiert. Früher war dieser Eingriff nur über einen Bauchschnitt möglich („abdominale Sacrokolpopexie“), heute wird dieser Eingriff immer häufiger und mit gutem Erfolg endoskopisch bzw. laparoskopisch durchgeführt („laparoskopische Sacropexie“).

Die Sacro(kolpo)pexie (Deutsche Übersetzung s. unten) stellt ausschließlich einen Eingriff zur Behebung einer Senkung des mittleren Beckenbodens dar. Das bedeutet dass die Gebärmutter nicht zwangsläufig mit entfernt werden muss (oder es ist eine suprazervikale Hysterektomie durchgeführt worden) – auch die Gebärmutter oder der Gebärmutterhals können mit diesem Verfahren bei einer Senkung wieder an die richtige Stelle gebracht werden. Allerdings kann die Sacro(kolpo)pexie auch mit einer Anhebung der Blase und des Enddarmes kombiniert werden. Im Falle einer eindeutigen Stressinkontinenz kann dieser Eingriff mit Inkontinenz-Operationen (z.B. TVT oder Burch) verbunden werden.

Anatomische Beziehungen im kleinen Becken, die Pfeile zeigen den Vorfall des Scheidenendes

Fixationsstellen für vaginale Anhebung der Scheide (Vaginaefixatio sacrospinalis) und die laparoskopische Anhebung (Sacrokolpopexie)

Grundsätzlich gibt es folgende operative Verfahren zu Behebung eines Scheidenvorfalls:

Das vaginale Vorgehen: liegt neben einem Vorfall des Scheidenendes = Enterozele (häufig nach früherer Entfernung der Gebärmutter und einer entsprechenden Veranlagung) auch ein erheblicher Vorfall der Blase = Cystozele und/oder des Enddarmes = Rektozele vor, wird dies üblicherweise von der Scheide aus operiert. Dabei werden die vordere und hintere Scheinhaut gerafft (sog. Plastiken, korrekt aber vordere und hintere Kolporrhaphie), und das Ende des Scheide mit einer Naht an einem Band (Ligamentum sacrospinale s. Bild)zwischen Schambein und Steißbein befestigt und somit wieder in den Bauchraum verlagert. Dieser Eingriff nennt sich eine „Vaginaefixatio sacrospinalis nach Amreich/Richter“.

Das laparoskopische Vorgehen: nach Freilegung des Scheidenendes wird an diesem ein Kunststoffnetz angenäht, das hinter dem Bauchfellüberzug im Bereich der Kreuzbeinhöhle mit geringer Spannung ebenfalls mit Nähten oder Metallklammern befestigt wird. Am Ende des Eingriffes wird dieses Netz wieder vollständig mit Bauchfell abgedeckt, so dass es im Bauchraum nicht mehr sichtbar ist und anliegende Organe nicht gefährdet werden. In den Wochen nach der Operation wird der Zug des Netzes schrittweise durch körpereigenes Gewebe übernommen. Dies dauert in etwa 8-10 Wochen.

Vaginales Vorgehen: Befestigung des Scheidenendes am Ligamentum sacrospinale (Vaginaefixatio sacrospinalis nach Amreich-Richter)

Laparoskopisches Vorgehen: Befestigung des Scheidenendes am Promontorium bzw. Kreuzbeinhöhle (Sacrokolpopexie)

Die laparoskopische Sacro(kolpo)pexie kann in folgenden Situationen angewendet werden:

Besteht bei einem Vorfall der Gebärmutter = Uterusprolaps der Wunsch nach dem Erhalt der Gebärmutter (z.B. bei Kinderwunsch), kann diese am Übergang von Gebärmutterkörper zu Gebärmutterhals mit dem gleichen Verfahren wieder nach innen verlagert werden.

Bei einer vollständigen Entfernung einer großen, myomdurchsetzten Gebärmutter (Hysterektomie) kann der Eingriff zur Prophylaxe einer weiteren Senkung gleichzeitig durchgeführt werden.

Auch bei der subtotalen oder suprazervikalen Hysterektomie (also unter Erhalt des Gebärmutterhalses) kann auch der verbliebene Gebärmutterhals mit diesem Verfahren prophylaktisch oder kurativ angehoben werden.

*) Sacro = Steißbein bzw. Kreuzbeinhöhle
Kolpo = Scheide
Pexie = Befestigung

Vorfall des Gebärmutterhalses vor dem Scheideneingang Bei Erhaltung der Gebärmutter wird das Band am Übergang Gebärmutterkörper/Gebärmutterhals mit Nähten befestigt (untere Fixationsstelle). Am Ende der Operation wird das Netz bzw. das Band wieder mit Bauchfell gedeckt	Darstellung des Promontoriums und der Kreuzbeinhöhle nach sicherer Distanzierung des rechten Ureters (obere Fixationsstelle) Mit Nähten oder Titan-Klammern wird der obere Teil des Netzes am Promontorium befestigt. Abschlußbild am Ende der Operation nach der Peritonealisierung
Nach innen geschobenes Scheidenende (die Gebärmutter war einige Jahre zuvor entfernt worden) Der Bauchfellüberzug wird vom Scheidenende abpräpariert, damit das Netz oder Band „unter dem Bauchfell“ befestigt werden kann. Lage des Netzes am Ende der Operation vom Scheidenende bis an das Promontorium reichend	Wichtig ist die sorgfältige Darstellung des rechten Harnleiters, um diesen bei dem Eingriff nicht zu verletzen. Das Netz wird am Scheidenende mit mehreren Nähten fixiert. Abschlussbild am Ende der Operation nach Peritonealisierung des Wundgebietes

Der Eingriff dauert ungefähr eine Stunde, der Blutverlust ist äußerst gering, ein Blasenkatheder ist in der post-operativen Phase selten erforderlich, der stationäre Aufenthalt beträgt im Durchschnitt 3-4 Tage. Ein körperliche Schonung, insbesondere das Vermeiden von Heben schwerer Lasten ist allerdings noch 6-8 Wochen empfehlenswert, damit es nicht zu einem Ausriss des Netzes kommt. Außerdem ist bei Übergewicht eine Gewichtsabnahme und ggf. Beckenbodengymnastik zur Vorbeugung eines Rezidives empfehlenswert.

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