Die laparoskopische Behandlung der Endometriose

Allgemeines
Fall 1: Grosse Endometriosezyste rechts
Fall 2: Endometriose der Gebärmutter-Vorderwand
Fall 3: durch Endometriose bedingte Verwachsungen
Fall 4: Endometrioseknoten im hinteren Scheidengewölbe

10 – 20% aller Frauen haben eine Endometriose, davon haben weniger als 50% Beschwerden. Sie ist die zweithäufigste gynäkologische Erkrankung. Die Endometriose ist eine Erkrankung in der Geschlechtsreife, also zwischen dem Beginn der Monatsblutung (Menarche) und den Wechseljahren (Menopause). Trotz z.T. beeindruckender Befunde handelt es sich bei vielen Frauen einen bedeutungslosen Zufallsbefund, bei anderen Frauen kann eine nur geringe Endometriose zu einem erheblichen Leidensdruck durch Schmerzen oder Kinderlosigkeit führen.

Schwerster Endometriose-Situs mit Sigma-Stenose, Befall der Harnblase und Beteiligung des Septum Recto-vaginale

Verwachsungen zwischen einer Endometriosezyste und einer Simaschleife, scharfes Abpräparieren des Darmes

Endometriosezyste (Endometriom), aufgeschnittenes Präparat post-operativ mit alten Blutresten (Schokoladenzyste)

Große Endometriosezysten bds. Konglomerattumor bestehend aus Uterus, Adnexen bds. und dem Sigma bzw. rectosigmoidalen Übergang

Bei der Endometriose handelt es sich das Auftreten von Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) außerhalb des Gebärmutterinnenraumes. Diese versprengte Schleimhaut reagiert auf den hormonellen Zyklus und führt zu periodischen Blutungen. Je nach Lokalisation dieser „extrauterinen Blutungen“ erklären sich dadurch die Symptome und krankhaften Veränderungen an den betroffenen Organen.

Über den Entstehungsmechanismus der Endometriose besteht noch Unklarheit, es gibt dazu 3 Theorien:

Metastasen-Theorie: Zellen der Gebärmutterschleimhaut werden über die Eileiter (z.B. bei der Periodenblutung) oder bei Operationen (z.B. Kaiserschnitt) in den Bauchraum verschleppt und wachsen dort ein, Stichworte sind „retrograde Menstruation“ und „Transplantation“.
Metaplastische Theorie: durch die unterschiedlichsten Einflüsse (Infekt, Hormone oder immunologisch) werden Zellen aus dem Bauchraum in Endometriumzellen „umgewandelt“.
Immunologische Theorie: bei Defekten des eigenen Abwehrsystems (Immun-System) können sich fremde Zellen an fremden Orten „implantieren“ und weiterentwickeln, die unterschiedliche Schwächung des Immunsystems erklärt auch die unterschiedliche Ausprägung der Endometriose.

Möglicherweise sind alle 3 Entstehungsmechanismen an der Endometriose beteiligt, klar ist nur, dass die Endometriose hormonell (Östrogene und Gestagene) stimuliert wird und somit während „blutungsfreien“ Intervallen (Schwangerschaft, Stillzeit, Wechseljahre aber auch medikamentös) zum Stillstand kommt und sich unter Narbenbildung zurückbildet.

Obwohl sich die Endometriose gelegentlich fast „krebsartig“ ausbreitet und zu einem immensen Leidensdruck führt, gibt es keine „Infiltration“ in gesunde Organe, die Schädigungen an den betroffenen Organen entstehen im Wesentlichen sekundär:

Verdrängung (z.B. Endometriosezysten an den Eierstöcken, Bindegewebe zwischen Scheide und Darm, Blase)
Verwachsungen durch Blutungen in den Bauchraum (Darm oder Eileiter)
Narbige Verziehungen (Stenosen, also Einengungen von Darm oder Harnleiter)

Die unterschiedliche Lokalisation der Endometriose im Gewebe erklärt auch die typischen Beschwerden und Symptome:

Gebärmuttermuskulatur (Myometrium): schmerzhafte Regelblutung (Dysmenorrhoe) Gebärmuttervergrößerung, Blutungsstörungen, bei kleineren, versprengten Herden spricht man von einer Adenomyosis uteri interna, bei größeren, myomähnlichen Knoten von Adenomyomen
Gebärmutterbänder: der Befall der sog. Sacrouterin Ligamente führt zu chronischen oder periodenabhängigen Schmerzen im Unterbauch oder Schmerzen bei Geschlechtsverkehr (Dyspareunie)
Eierstöcke: durch Bildung von Zysten (sog. Schokoladenzysten) Schmerzen und Druckgefühl im Unterbauch, beim Platzen solcher Zysten akute Unterbauchbeschwerden, später Verwachsungsbeschwerden, Sterilität
Eileiter: durch Verwachsungen oder mikroskopischen Befall des Eileitergewebes Funktionsstörungen, die zu eine Verschlechterung der Fertilität führen
Harnblase: durch Knotenbildung im Harnblasengewebe Druckgefühl auf die Blase, Miktionsbeschwerden (Dysurie), periodisch blutiger Urin (Hämaturie)
Harnleiter: durch Endometriosebefall oder narbige Residuen im Bereich der Beckenwand kommt es zu Stenosen des Harnleiters mit Harnstauung (Rückenschmerzen)
Septum rectovaginale: im Bereich zwischen der Scheide (hinteres Scheidengewölbe) und dem Enddarm (Rektum) können Endometrioseknoten oder Narbenbildungen zu schwerste Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) führen
Darm (Sigma): neben periodischem Darmbluten bilden sich durch narbige Verziehungen und Einengungen Stenosen, die zu Stuhlentleerungsstörungen führen
Bauchfell (Peritoneum): kleinere Herde auf dem Bauchfell der vorderen Bauchwand oder im tiefsten Raum des kleinen Becken (Douglasscher Raum) kommt es durch periodische Blutungen zu Schmerzen und Verwachsungen
Haut: gelegentlich finden sich Endometrioseherde im Bauchnabel oder in Narben (z.B. nach Kaiserschnitt)
Innere Organe: sehr selten kann es bei Befall der Lunge zu periodischen Bluthusten kommen

Es gibt 2 therapeutische Ansätze:

Konservativ: Prinzip ist die Reduzierung oder Ausschaltung der monatlichen Blutung in der Erwartung, durch Medikamente die Endometrioseherde „eintrocknen“ zu können (z.B. Pille, Danazol, GnRH-Analoga). Der Nachteil ist das häufige Aufflackern der Erkrankung nach Beendigung der medikamentösen Therapie.
Operativ: gleich der radikalen Tumorchirurgie werden Endometrioseherde vollständig im Gesunden (radikal) entfernt. Dabei ist es gelegentlich notwendig, befallene Darmabschnitte (Sigmaresektion, tiefen anteriore Rektumresektion) oder Teile der Blasen- oder des Harnleiters (Blasenteilresektion, Ureterreimplantation) zu entfernen. Dies ist bei bestehendem Kinderwunsch meist unter Erhaltung der Eierstöcke und der Gebärmutter möglich. Bei abgeschlossener Familienplanung wird man sich, um Rezidive zu vermeiden, eher zur Entfernung der Eierstöcke und der Gebärmutter entschließen.

Fall 1: Grosse Endometriosezyste rechts

Fall 1: Stumpfes Lösen der Endometriosezyste aus dem rechten Eierstock

Fall 1: Wiederhergestellter rechter Eierstock

Fall 1: Scharfes Ausschälen der Endometriosezyste aus der gesunden Kapsel des Eierstockes

Fall 1: Typische Endometriose-bedingte Verwachsungen zwischen Enddarm und Eierstock

Fall 1: Endometriosezyste rechts nach der Operation

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Fall 2: Endometriose der Gebärmutter-Vorderwand

Fall 2:Endometriose der Gebärmutter-Vorderwand und narbige Verwachungen mit der Blase

Fall 2: Endometriose der linken Beckenwand mit Einengung des linken Harnleiters

Fall 2: freigelegter linker Harnleiter

Fall 2: Schwere Endometriose des Douglas-Raumes mit narbigen Verwachsungen zum Enddarm

Fall 2: Freilegung und Mobilisation der Harnblasenwand

Fall 2: freigelegter und mobilisierter Enddarm

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Fall 3: durch Endometriose bedingte Verwachsungen

Fall 3: durch Endometriose bedingte Verwachsungen zwischen linker Beckenwand und Darm

Fall 3: Freilegung des linken Harnleiters

Fall 3: völlig „deperitonealisierter“ und damit Endometriosefreier Douglas-Raum und Rektumvorderwand

Fall 3: Endometriose im Douglas-Raum

Fall 3: freigelegter und mobilisierter Harnleiter links

Fall 3: freie linke Beckenwand und Rektum

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Fall 4: Endometrioseknoten im hinteren Scheidengewölbe

Fall 4: Endometrioseknoten im hinteren Scheidengewölbe bzw. Spatium rectovaginale

Fall 4: Freilegung und Mobilisation des rechten Harnleiters

Fall 4: eröffnetes hinteres Scheidengewölbe nach Entfernung des Endometriose-Knotens

Fall 4: Freilegung und Mobilisation des Enddarmes

Fall 4: freigelegtes hinteres Scheidengewölbe mit typischen Endometriose-Knoten

Fall 4: Verschluss des hinteren Scheidengewölbes

Die Dauer des Eingriffes beträgt je nach Schwierigkeitsgrad (Größe, Lage und Anzahl der Myome) zwischen 45 und 180 Minuten. Der Blutverlust beträgt ca. 100 bis 500 ml, so dass nur bei sehr schlechten Ausgangswerten (Hämoglobin-Werte unter 8 g/dl) gelegentlich mit Bluttransfusionen gerechnet werden muss. Bei normalen Werten ist eine Eigenblutspende nicht erforderlich. Auch eine Vorbehandlung mit Hormonen (zur Verkleinerung der Myome) ist nur noch selten nötig.

Nach einem präoperativen Tag zur Vorbereitung (Labor, klinische Untersuchung, Ultraschalluntersuchung, Aufklärungsgespräch mit dem Operateur, Darmvorbereitung, Gespräch und Prämedikation durch den Anästhesisten usw.) wird am darauffolgenden Morgen operiert. Die Krankenhausverweildauer nach dem Eingriff beträgt 3-6 Tage, durchschnittlich etwa 5 Tage. Nach der Entlassung wird eine häusliche Schonzeit von 10-14 Tagen empfohlen, bei anstrengender beruflicher Tätigkeit gelegentlich auch 3-4 Wochen.

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