Laparoskopische Operationen bei Frühformen des Gebärmutter-, Gebärmutterhals- und Eierstock-Krebses

Allgemeines
Zervix-Ca FIGO 1a1
Corpus-Ca FIGO 1b
Borderline-Tumor des linken Ovars
Borderline-Tumor bds

In Ausnahmefällen können die erforderlichen Operationen bei Frühformen des Gebärmutterkörper-, Gebärmutterhals- und Eierstockskrebs mit ausreichender Radikalität auch laparoskopisch durchgeführt werden. Nach den gültigen onkologischen Standards sind dabei in der Regel eine ausreichende Resektion weit im Gesunden und die Entfernung der Lymphknoten im Abflussgebiet des betroffenen Organs sicherzustellen.

Das laparoskopische Vorgehen bleibt Ausnahmen vorbehalten, Vor- und Nachteile müssen angesichts dieser lebenswichtigen Operation sorgfältig und kompetent gegeneinander abgewogen werden, da hier ausschließlich die Überlebenschancen der Patientin im Vordergrund stehen und keine kosmetischen Gesichtspunkte.

Corpus-Karzinom FIGO 1b – (Hysterektomie mit Adnektomie bds., Scheidenmanschette und pelviner Lymphonodektomie pT1bN0M0)

Zervix-Karzinom FIGO 1a1 mit Scheidenmanschette (Erweiterte Hysterektomie Piver 3 mit pelviner Lymphonodektomie pT1a1N0Mo)

Zervix-Karzinom FIGO 1a1 mit Parametrien (Erweiterte Hysterektomie Piver 3 mit pelviner Lymphonodektomie pT1a1N0Mo)

Sonographischer Befund eines teils soliden, teils zystischen Ovarialbefundes präoperativ unklarer Dignität

Zervix-Karzinom (Gebärmutterhals-Krebs):

Klassifikation des Zervix-Karzinoms bei denen ein laparoskopisches Vorgehen vertretbar ist, wobei die genaue Ausdehnung des Eingriffes (von der einfachen Konisation bis hin zu einer erweiterten Hysterektomie mit Lymphknotenentfernung mit/ohne Entfernung der Eierstöcke) immer erst nach Prüfung des Einzelfalles erfolgen kann (Alter, Kinderwunsch, Befall der Lymphbahnen sog. Lymphangiosis carcinomatosa usw.).

Carcinoma in situ: sog. CIN III-Läsionen einfache Hysterektomie (bei Kinderwunsch Konisation ausreichend)
FIGO 1a1: Infiltrationstiefe < 3mm und Oberflächenausdehnung < 7mmeinfache einfache Hysterektomie, bei Lymphangiosis carcinomatosa erweiterte Hysterektomie mit pelviner Lymphonodektomie (bei Kinderwunsch in Ausnahmefällen Konisation oder Trachelektomie ausreichend)
FIGO 1a2: Infiltrationstiefe < 5mm und Oberflächenausdehnung < 7mm einfache Hysterektomie, bei Lymphangiosis carcinomatosa erweiterte Hysterektomie mit pelviner Lymphonodektomie < 7mm (bei Kinderwunsch in Ausnahmefällen Konisation oder Trachelektomie ausreichend)

Alle anderen fortgeschritteneren Formen müssen einer radikalen Operation über einen Bauchschnitt (sog. mediane Längsschnitt-Laparotomie) mit Entfernung auch der paraaortalen Lymphnoten (entlang der großen Bauchgefäße) und ggf. mit vorgeschalteter oder angeschlossener Radiochemotherapie zugeführt werden. Dies sollte in der Regel in einem dafür spezialisierten onkologischen Zentrum erfolgen.

Corpus-Karzinom oder auch Endometrium-Karzinom (Gebärmutter-Krebs):

Klassifikationen des Corpus-Karzinoms bei denen ein laparoskopisches Vorgehen vertretbar ist, wobei die genaue Ausdehnung des Eingriffes (erweiterte Hysterektomie mit oder ohne Scheidenmanschette) abhängig vom Tumor-Stadium ist.

Carcinoma in situ: die adenomatöse Hyperplasie insbesondere mit Zellatypien ist eine sog. obligate Präkanzerose, d.h. diese Vorstufen gehen zwingend früher oder später in ein Karzinom über. Hier ist die einfache Hysterektomie, in der Regel unter Mitnahme der Eierstöcke, die Therapie der Wahl.
FIGO 1a (G1-2): Die Muskulatur der Gebärmutter ist noch nicht befallen bzw. infiltriert und das sog. Grading (1 bis 3 als Zeichen der Tumoraggressivitä) ist noch niedrig, so dass eine einfache Hysterektomie, ggf. mit pelviner Lymphonodektomie, ausreichend ist.
FIGO 1b (G1-2): Weniger als die Hälfte der Gebärmuttermuskulatur ist befallen bzw. infiltriert und das sog. Grading (1 bis 3 als Zeichen der Tumoraggressivitä) ist noch niedrig, so dass eine einfache Hysterektomie, ggf. mit pelviner Lymphonodektomie, auch hier ausreichend ist.

Alle anderen fortgeschritteneren Formen (größere Ausdehnung, bestimmte histologische Type und bei höherem Grading) müssen einer radikalen Operation über einen Bauchschnitt (sog. mediane Längsschnitt-Laparotomie) mit Entfernung auch der paraaortalen Lymphknoten (entlang der großen Bauchgefäße) zugeführt werden. Dies sollte in der Regel in einem dafür spezialisierten onkologischen Zentrum erfolgen.

Borderline-Tumore des Eierstockes oder Frühformen des Eiserstockkrebses:

In den meisten Fälle sollte ein Eierstockkrebs (Ovarial-Karzinom) einer radikalen operativen Sanierung zugeführt werden. Diese beinhaltet: eine mediane Längschnitt-Laparotomie mit Entfernung des Tumors, beider Eierstöcke und der Gebärmutter, des Bauchfells im kleinen Becken unabhängig von einem sichtbaren Befall, des Blinddarmes und des Großen Netzes sowie obligatorisch die Entfernung der Lymphknoten im kleinen Becken und oberen Bauchraum. Ziel ist es darüber hinaus alle erkennbaren Tumoranteile zu entfernen, um mittels einer angeschlossenen Chemotherapie die ohnedies meistens ungünstige Prognose zu verbessern.

Das laparoskopische Vorgehen kommt bei den Fällen ins Spiel, wo angesichts einer seltenen oder nur durch Zufall entdeckten Frühform des Ovarial-Karzinoms (FIGO 1a, 1b und Ic) angesichts des Alters der Patientin wegen bestehendem Kinderwunsch ein Kompromiss gefunden werden muss. Hier kann in ausgewählten Fällen ein einseitiges Vorgehen unter Erhalt des anderen Eierstockes und der Gebärmutter vereinbart werden. Ein penibles Staging, das auch die Entfernung des anliegenden peritonealen Überzugs, eine pelvine und paraaortale Lymphonodektomie, die Entfernung des Blinddarm und weitere diagnostische Maßnahmen zum Ausschluss einer bereits stattgehabten Streuung einschließt, bleibt allerdings zwingend erforderlich. Auch eine anschließende Chemotherapie (insbesondere im Stadium FIGO 1c) ist in der Regel nicht zu umgehen. Die sog. Borderline-Tumore (also noch nicht invasive maligne Tumore der Eierstöcke) erlauben mehr Spielraum, zwingen aber ebenfalls zu einem exakten Staging.

Die Dauer des Eingriffes beträgt je nach Schwierigkeitsgrad (Größe, Lage und Anzahl der Myome) zwischen 45 und 180 Minuten. Der Blutverlust beträgt ca. 100 bis 500 ml, so dass nur bei sehr schlechten Ausgangswerten (Hämoglobin-Werte unter 8 g/dl) gelegentlich mit Bluttransfusionen gerechnet werden muss. Bei normalen Werten ist eine Eigenblutspende nicht erforderlich. Auch eine Vorbehandlung mit Hormonen (zur Verkleinerung der Myome) ist nur noch selten nötig.

Nach einem präoperativen Tag zur Vorbereitung (Labor, klinische Untersuchung, Ultraschalluntersuchung, Aufklärungsgespräch mit dem Operateur, Darmvorbereitung, Gespräch und Prämedikation durch den Anästhesisten usw.) wird am darauffolgenden Morgen operiert. Die Krankenhausverweildauer nach dem Eingriff beträgt 3-6 Tage, durchschnittlich etwa 5 Tage. Nach der Entlassung wird eine häusliche Schonzeit von 10-14 Tagen empfohlen, bei anstrengender beruflicher Tätigkeit gelegentlich auch 3-4 Wochen.

^ nach oben

Zervix-Ca FIGO 1a1

Zervix-Ca FIGO 1a1: Eröffnung des Bauchfells über dem Retroperitonealraum rechts zur Darstellung der Gefäße, Nerven und Lymphknoten

Zervix-Ca FIGO 1a1: bevor sie später über die Scheide entfernt werden, werden sie in einem Plastikbeutel (Endobag) „zwischengelagert“.

Zervix-Ca FIGO 1a1: Abschlussbild des völlig freigelegten kleinen Beckens (der Blasenkatheder „dichtet“ die Scheide ab, um Gasverlust zu vermeiden).

Zervix-Ca FIGO 1a1: die Beurteilung des gesamten Bauchraumes (sog. Staging) ist unerlässlicher Bestandteil jeder Tumor-Operation

Zervix-Ca FIGO 1a1: nun kann die „radikale und systematische“ Lymphonodektomie, also die Entfernung aller Lymphknoten im kleinen Becken beginnen.

Zervix-Ca FIGO 1a1: vor der Abgabe an den Pathologen wird das Operationspräparat beurteilt, ob weit genug im Gesunden entfernt wurde.

Zervix-Ca FIGO 1a1: nun können die Lymphknoten unter Schonung der Gefäße und Nerven schrittweise abpräpariert werden.

Zervix-Ca FIGO 1a1: die Gebärmutter samt einer sog. Scheidenmanschette und die Parametrien werden über die Scheide entfernt.

Zervix-Ca FIGO 1a1: Präparat mit ausreichend im Gesunden entfernten Parametrien und Scheidenmanschette

Zervix-Ca FIGO 1a1: Zunächst müssen alle wichtigen Strukturen im retroperitonealen Raum dargestellt und gesichert werden (hier der rechte Harnleiter).

Zervix-Ca FIGO 1a1: das Abschlussbild zeigt alle freigelegten Strukturen im kleinen Becken, nun ohne Fett- und Lypmknotengewebe.

Zervix-Ca FIGO 1a1: hier erfolgt die Überprüfung des Sicherheitsabstandes zur gesunden Scheide hin.

^ nach oben

Corpus-Ca FIGO 1b

Corpus-Ca FIGO 1b: Situs vor der Operation (Diagnosesicherung zuvor durch Hysteroskopie, Ausschabung und Kernspinntomographie)

Corpus-Ca FIGO 1b: Präparat nach der Operation mit gut erkennbaren, „exophytischen“ Karzinom in der Gebärmutterhöhle

Corpus-Ca FIGO 1b: Abschlussbild mit freigelegten großen Gefäßen in der linken Beckenwand (A. und V. iliaca)

Corpus-Ca FIGO 1b: Entfernung der Gebärmutter, der Eierstöcke und der Lymphknoten des kleinen Beckens über die Scheide

Corpus-Ca FIGO 1b: Freilegung des Lymphabflussgebietes im Bereich der linken Beckenwand (A.uterina, Ureter und Nerven)

Corpus-Ca FIGO 1b: Entfernte tumorfreie Lymphknoten des kleinen Beckens (0/28)

^ nach oben

Borderline-Tumor des linken Ovars

Borderline-Tumor des linken Ovars: großer Ovarial-Tumor ohne sonographische oder kernspinntomographische Hinweise auf Bösartigkeit

Borderline-Tumor des linken Ovars: durch die Entfernung der Gebärmutter wird eine natürliche Öffnung erzielt, durch die der Tumor entfernt wird.

Borderline-Tumor des linken Ovars: bei allen malignen oder semi-malignen Ovarial-Tumoren ist die Entfernung des Blinddarmes notwendig.

Borderline-Tumor des linken Ovars: insbesondere bei Tumoren der Eierstöcke ist eine Beurteilung des gesamten Bauchraumes wegen Metastasen wichtig.

Borderline-Tumor des linken Ovars: Präparat nach der Operation (Gebärmutter mit beiden Eierstöcken)

Borderline-Tumor des linken Ovars: auch das grosse Netz muss zum Ausschluss von Metastasen oder sog. „Implants“ entfernt werden.

^ nach oben

Borderline-Tumor bds

Borderline-Tumor bds.: typische Auflagerungen auf dem rechten Eierstock (Z.n. Hysterektomie)

Borderline-Tumor bds.: erweiterte Entfernung des linken Eierstockes mit anliegendem Bauchfellüberzug

Borderline-Tumor bds.: sichere Bergung der Tumore in einem Sack (sog. Endobag) mit Verkleinerung des Tumors durch Absaugen des Inhaltes

Borderline-Tumor bds.: gleiches Bild auf der linken Seite (in der Schnellschnitt-Histologie kein Hinweis auf Malignität)

Borderline-Tumor bds.: sichere Bergung der Tumore in einem Sack (sog. Endobag)

Borderline-Tumor bds.: Präparat nach der Operation mit typischen „soliden“ Bestandteilen der ansonsten zystischen Struktur

^ nach oben