Die laparoskopische (totale) Hysterektomie (TLH)

Liegt eine begründete Indikation für die Entfernung des Uterus vor, soll eine Laparotomie vermieden werden und kann der Eingriff aus technischen Gründen (Größe der Gebärmutter oder der Myome, enge Scheide, Adhäsionen) oder wegen zusätzlicher, operationsbedürftiger Befunde an den Adnexen (Ovarialzysten, Adnektomie) nicht vaginal durchgeführt werden, so ist der laparoskopische Zugang ein für die Patientin sehr schonender operativer Zugangsweg.

Uterus mit großem intramuralen Myom im Bereich der Hinterwand mit Druckbeschwerden auf den Darm und Blutungsstörungen (Fall 1)

Corpuscarcinom FIGO Ia: Entfernung der Eierstöcke notwendig sowie Tumor-Staging der Bauchhöhle (Fall 2)

Die Vorteile der Laparoskopie liegen in der Vermeidung von größeren und unschönen Bauchschnitten mit scharfer Durchtrennung der Bauchdecken, einer guten Übersicht im gesamten Bauchraum, der lupenoptischen Vergrößerung bei der Präparation, der schnelleren postoperativen Erholungszeit, der kürzeren Krankenhausverweildauer und der danach wesentlich schneller wiederhergestellten Gesundheit.

Die Risiken bzw. Komplikationen entsprechen den anderen Zugangswegen (vaginal oder abdominal) und liegen im Eingriff selbst (Hysterektomie*) begründet: Verletzungen von Nachbarnorganen (Harnleiter, Blase oder Darm), Blutungen und postoperativen Infektionen.

Das operative Vorgehen entspricht in allen seinen Schritten im Wesentlichen dem Vorgehen beim abdominalen oder vaginalen Zugangsweg. Allerdings sind aufwendige technische Ausrüstungen (3-Chip-Videokamera, Übertragungsmonitor), spezielle Operationsinstrumente (z.B. Ultraschallmesser und –Scheren) und Nahtmaterial (Stapler, Klammergeräte) notwendig, um den Eingriff endoskopisch* bzw. minimal-invasiv* durchführen zu können. Nur Dank des großen technischen Fortschrittes in den letzten zehn Jahren können diese Eingriffe nun routinemäßig durchgeführt werden.

Bei schwierigen anatomischen Verhältnissen ist es gelegentlich nötig, vor dem Absetzen der Adnexen den Harnleiter (hier rechts) darzustellen. Nach dem Absetzen der Adnexen wird die seitliche Gebärmutterwand bis zum Erreichen der großen Gefäße (Arteria uterina) schrittweise präpariert. Im nächsten Schritt wird die uterine Gefäßversorgung gezielt nah am Gebärmutterhals sicher durchtrennt.	Werden die Eierstöcke belassen, werden sie mit einer Ultraschallschere von der Gebärmutter abgesetzt. Wie bei der abdominalen Hysterektomie wird nun das Blasenperitoneum gespalten und die Blase nach caudal abgeschoben, um Verletzungen zu vermeiden. Die Gebärmutter ist nun nach der gekappten Gefäß-versorgung blau (livide) als Zeichen der erfolgreichen Durchtrennung der uterinen Gefäßversorgung.
Der Gebärmutterhals wird jetzt „ausgehülst“ und die tragenden Bänder (Sacrouterin-Ligamente) und Para-metrien schrittweise durchtrennt. Um das Entweichen des CO2-Gases und einen Druckabfall mit Sichtverlust zu vermeiden, ist die Scheide mit einem Ballonkatheder geblockt. Zur Extraktion der Gebärmutter wird der Gebärmutterhals mit einer Kugelzange über die Scheide gefasst.	Nun kann die Scheide sicher eröffnet werden und das Absetzen des Gebärmutterhalses von der Scheide beginnt. Die Gebärmutter ist nun völlig abgetragen. So lässt sich die Gebärmutter meistens problemlos über die Scheide ohne zusätzliche Schnitte entfernen.
Ist die Gebärmutter mit ihren Myomen zu groß, müssen zuvor größere Myome „enukliiert“ werden und einzeln entfernt werden = Morcellement (Fall1). Oder die Gebärmutter mit beiden Adnexen bei leichteren bösartigen Veränderungen (Fall2). Schließlich muss noch das Bauchfell über der Wunde verschlossen werden.	So können auch ohne Bauchschnitt größere mit Myomen durchsetzte Gebärmütter entfernt werden (Fall 1). Mit einer fortlaufenden Naht mit resorbierbarem Material wird das Ende der Scheide wieder dicht verschlossen. Abschlussbild (Fall 1) nach Beendigung des Eingriffes mit Belassung beider Adnexen (Eierstöcke).

Die Dauer des Eingriffes beträgt je nach Schwierigkeitsgrad (Größe der Gebärmutter bzw. der Myome, Art und Ausdehnung von Verwachsungen) zwischen 60 und 120 Minuten. Der Blutverlust beträgt ca. 100 bis 300 ml, so dass nur bei sehr schlechten Ausgangswerten (Hämoglobin-Werte unter 8 g/dl) gelegentlich mit Bluttransfusionen gerechnet werden muss. Bei normalen Werten ist eine Eigenblutspende nicht erforderlich.

Nach einem präoperativen Tag zur Vorbereitung (Labor, klinische Untersuchung, Ultra-schalluntersuchung, Aufklärungsgespräch mit dem Operateur, Darmvorbereitung, Gespräch und Prämedikation durch den Anästhesisten usw.) wird am darauffolgenden Morgen operiert. Die Krankenhausverweildauer nach dem Eingriff beträgt 3-6 Tage, durchschnittlich etwa 5 Tage. Nach der Entlassung wird eine häusliche Schonzeit von 10-14 Tagen empfohlen, bei anstrengender beruflicher Tätigkeit gelegentlich auch 3-4 Wochen.

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