Die laparoskopische Operation von Ovarialzysten

Die meisten zystischen Veränderungen an den Eierstöcken vor den Wechseljahren sind gutartiger Natur, ein großer Anteil davon sog. funktionelle Zysten, den anderen Teil bilden gutartige Tumoren (Dermoide, Endometriosezysten oder Zystadenome). Eine Operationsindikation besteht nur bei Größenzunahme trotz Kontrollen und ggf. hormoneller Therapie, bei Beschwerden (z.B. Blutung oder Stieldrehung) oder sonographischem Tumorverdacht. Bei den meistens jungen Patientinnen steht der Erhalt des Organs Eierstock im Vordergrund, da oft ein Kinderwunschbesteht.

Großer gutartiger, zystischer Tumor des rechten Eierstockes, sog. „muzinöses Zystadenom“ (im Vergleich normaler Eierstock links (34 Jahre)

Großer gutartiger, teils solider, teils zystischer Tumor des linken Eierstockes, sog. „Dermoid oder reifes Teratom“ (43 Jahre)

Großer gutartiger, teils solider, teils zystischer Tumor des rechten Eierstockes, sog. „multilokuläres, seröses Zystadenofibrom“ (71 Jahre)

Großer gutartiger, zystischer Tumor des linken Eierstockes, sog. „Endometriom“ (51 Jahre)

Funktionelle Zysten sind keine echten Tumore sondern Störungen in den zyklischen, hormonell gesteuerten Veränderungen der Eierstöcke. Die meisten funktionellen Zysten verschwinden wieder spontan nach einigen Monaten mit oder ohne hormonelle Behandlung. Ihre zum Teil beträchtliche Größe kann allerdings durch die dadurch verursachten Beschwerden dennoch eine Operationsindikation darstellen, um gesundes Eierstockgewebe zu retten.

Zystische Befunde im Ultraschall findet man aber auch bei Veränderungen der Eileiter, der sog. Hydrosalpinx, d.h. bei einem entzündlichen Verschluss der Eileiterenden. Differential-diagnostisch müssen auch sog. Paraovarialzysten in Betracht gezogen werden, die aus embryonalem Gewebe neben den eigentlichen Eierstöcken entstehen.

Richtige Tumore, also Neubildungen gutartigen Charakters, stellen z.B. die Endometriosezysten, die Dermoidzysten und die Zystadenome dar, die sich nie spontan zurückbilden können. Für diese zystischen Tumore gibt es eindeutige sonographische Kriterien, die die Operationsindikation untermauern.

Die Vorteile der Laparoskopie liegen in der Vermeidung von größeren und unschönen Bauchschnitten mit scharfer Durchtrennung der Bauchdecken, einer guten Übersicht im gesamten Bauchraum, der lupenoptischen Vergrößerung bei der Präparation, der schnelleren postoperativen Erholungszeit, der kürzeren Krankenhausverweildauer und der danach wesentlich schneller wiederhergestellten Gesundheit. Das operative Vorgehen entspricht in allen seinen Schritten im Wesentlichen dem Vorgehen beim abdominalen Zugang.

Typischer benigner, zystischer Tumor links (muzinöses Zystadenom) und Follikelzyste rechts (hier ggf. Punktion rechts angezeigt)	Typischerweise wird zunächst die „Ovarkapsel“ an einer gefäßarmen Stelle inzidiert und die Zyste freigelegt.
Die Präparation der Zyste erfolgt vorwiegend stumpf durch Dehnung der Ovarkapsel, kleinere Blutungen werden koaguliert.	Nach den Regeln der Kunst sollte auch eine benigne Zyste immer in toto extrahiert werden, sie kann anschließend im Bergungsbeutel punktiert werden.
Meist gelingt das stumpfe Ausschälen der Zyste mit einem atraumatischen Instrument, gelegentlich unter Spülungsdruck („Aquadissection“). Ähnlich wird bei sog. Dermoidzysten vorgegangen. Droht eine Ruptur der Zyste oder ist die Präparation erschwert, soll diese im Endobag erfolgen. Endometriosezysten rupturieren fast immer bei der Präparation, so dass präoperativ diese Zysten abpunktiert werden sollten.	Die Punktion erfolgt im „Endobag“, um ein sog. „Spilling“ zu vermeiden, auch das Entfernen aus dem Bauchraum muss im Endobag erfolgen. Nach Einführen eines Endobags wird die Operation sicher fortgesetzt, kleinere Flüssigkeitsaustritte werden aufgefangen. Insbesondere bei Endometriosezysten ist der Übergang von Zystenbalg und gesundem Ovar schwer zu erkennen.
Beispiel für eine organerhaltend extirpierte Endometriosezyste mit typischem schokoladenartigen Inhalt. Zur Vermeidung von Blutungen und Verwachsungen sollte der betroffene Eierstock sorgfältig durch eine resorbierbare Naht rekonstruiert werden. Grosse Ovarialzysten werden zunächst im Bergungsbeutel gesichert …	Auch benigne Ovarialzysten sind gelegentlich retroperitoneal entwickelt, so dass eine Darstellung des Harnleiterverlaufes notwendig ist. Dank der enormen Regenerationsfähigkeit des Ovars ist schon nach einigen Wochen keine Narbe mehr zu sehen. ... um anschließend von außen unter Sog abpunktiert zu werden.
... dann wird die Zyste im sicheren Schutz des Beutels gefahrlos an die Bauchdecken gezogen ... Präoperativ vermutete zystische Tumore können sich intraoperativ als Hydrosalpinx darstellen. Bei Kinderwunsch wird eine „Refertilisierung“ durchgeführt. Es wird ein neuer Fimbrientrichter hergestellt, mikro-chirurgisch werden Nähte zur Fixation gesetzt. Beide Eileiter sind nunmehr einwandfrei durchgängig.	Inhalt einer Dermoidzyste: Haarbüschel, Talg, Fett und Knorpel (auch reifes Teratom genannt von Teratos = griechisch, das „Wunder“). Das verschlossene Tubenende wird kreuzförmig eröffnet, nachdem zuvor die Durchgängigkeit mit der sog. Blauprobe (Chromopertubation) gesichert wurde. Dieser hochsuspekte Befund schließt ein organ-erhaltendes Vorgehen eindeutig aus, zusätzlich muss eine Schnellschnitthistologie durchgeführt werden.
Bei auffälligen Befunden, z.B. papilläre, tumoröse Auflagerungen, darf nur die komplette Entfernung des Eierstockes erfolgen (Adnektomie).	Insbesondere Endometriosezysten sind oft mit zusätzlichen pathologischen Befunden vergesellschaftet, die eine Erweiterung des Eingriffes erfordern.

Die Dauer des Eingriffes beträgt je nach Schwierigkeitsgrad (Größe der Zyste, Verwachsungen oder Zusatzbefunde) ca. 30-90 min. Der Blutverlust ist gering.

Im Rahmen der präoperativen Aufklärung ist es wichtig, auf die ggf. notwendige Entfernung des gesamten Eierstockes insbesondere bei auffälligen Befunden hinzuweisen.

Eine Operationsindikation besteht immer bei großen, persistierenden zystischen Befunden wegen der Gefahr von Rupturen (mit Blutung und Streuung von Zysteninhalt) oder Stieldrehungen (Verlust des Eierstockes).

Außer in Notfallsituationen, in denen sofort ohne weitere Vorbereitungen operiert werden muss, wird nach einem präoperativen Tag (Labor, klinische Untersuchung, Ultraschalluntersuchung, Aufklärungsgespräch mit dem Operateur, Gespräch und Prämedikation durch den Anästhesisten usw.) am darauffolgenden Morgen operiert. Die Krankenhausverweildauer nach dem Eingriff beträgt 2-5 Tage, durchschnittlich etwa 4 Tage. Nach der Entlassung wird eine häusliche Schonzeit von 10-14 Tagen empfohlen.

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